La vacunación combinada (también llamada vacuna combinada o multivalente) consiste en administrar en una misma inyección dos o más antígenos de diferentes enfermedades. 

Por ejemplo, en muchos esquemas pediátricos se utilizan vacunas que combinan difteria, tétanos, tosferina (DTP), poliomielitis, Hib (Haemophilus influenzae tipo b), hepatitis B, entre otras. Esta estrategia ha sido adoptada para simplificar los calendarios de vacunación, reducir el número de inyecciones necesarias, mejorar la adhesión y disminuir la carga logística de los programas de inmunización.

Aunque las vacunas combinadas ofrecen muchas ventajas, no están exentas de retos ni riesgos potenciales, especialmente en poblaciones con condiciones especiales (alergias, alteraciones del sistema inmune, etc.). A continuación se exploran sus aspectos más relevantes.

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Beneficios y justificación de las vacunas combinadas

Reducción de visitas y mejor cumplimiento
Con vacunas combinadas se puede disminuir el número de inyecciones y de citas médicas necesarias, lo cual mejora la cobertura y la adherencia al calendario vacunal. 

Menor molestia para el paciente
Al evitar múltiples pinchazos, se reduce el dolor local, la ansiedad y el sufrimiento especialmente en niños. 

Optimización de recursos
Menos inyecciones implican menos jeringas, menos personal necesario, menos costos logísticos (transporte, almacenamiento, programación). 

No evidencia de sobrecarga inmunológica
Un argumento frecuente es que muchas vacunas combinadas podrían “saturar” el sistema inmune. Sin embargo, hasta ahora no hay evidencia robusta de que la combinación de múltiples antígenos en una vacuna (cuando está bien formulada) implique una carga excesiva al sistema inmune.
Por ejemplo, Halsey y colegas mencionan que no se ha observado que añadir componentes a una vacuna combinada incremente la demanda de respuesta inmune más allá de lo tolerable.
No obstante, cada formulación combinada debe ser evaluada clínicamente para verificar su inmunogenicidad y perfil de seguridad.

Desafíos técnicos y posibilidad de interferencia
No todo antígeno se combina fácilmente: puede haber incompatibilidades químicas o inmunológicas (interferencia entre componentes), lo cual obliga a pruebas rigurosas durante el desarrollo.
Por ejemplo, es posible que un componente disminuya la respuesta a otro (efecto de “competencia”) o que el adyuvante de una parte afecte la estabilidad de otro antígeno.

Riesgos y efectos adversos en la vacunación combinada

Toda vacuna conlleva algún riesgo, aunque en la gran mayoría de los casos son efectos leves y transitorios. A continuación se discuten los riesgos específicos que podrían asociarse (o ser considerados) en las vacunas combinadas, así como su gravedad y frecuencia.

Efectos adversos esperados o leves

• Reacciones locales: dolor, enrojecimiento, hinchazón o endurecimiento en el sitio de la inyección.
• Síntomas sistémicos leves: fiebre, irritabilidad, malestar general, dolor muscular, pérdida de apetito.
  Estas reacciones suelen aparecer pocas horas después de la vacunación y remiten en días.
• Convulsiones febriles: algunos estudios han documentado un leve aumento del riesgo de convulsiones febriles después de ciertas vacunas combinadas basadas en DTP. 
• Reacciones adversas más raras: aunque extremadamente poco frecuentes, puede haber reacciones más serias, como convulsiones prolongadas, eventos neurológicos, etc. 
• Interacciones inmunológicas o menor eficacia: en algunos casos, la formulación combinada puede resultar en una respuesta inmune menor para un antígeno en comparación con la administración separada. Algunos estudios lo han observado para ciertas combinaciones, aunque no es la regla. 
• Errores de formulación o incompatibilidades: la mezcla de ciertos componentes puede requerir soluciones especiales de estabilización, adyuvantes u otros excipientes, lo que puede aumentar la complejidad del diseño y, potencialmente, el riesgo de fallas si no se maneja adecuadamente. 

Un metanálisis reciente concluyó que las vacunas combinadas tienen perfiles de seguridad comparables con las vacunas individuales, aunque señaló algunas señales (como el riesgo de convulsiones febriles) que requieren vigilancia continua. 

Alergias y reacciones graves (anafilaxia)

• Cualquier vacuna puede teóricamente desencadenar una reacción alérgica grave (anáfilaxia), aunque es un evento muy raro. 
• La anafilaxia generalmente ocurre en los primeros minutos (hasta 30 min) después de la administración de la vacuna. Por ello, los protocolos de vacunación suelen incluir observación del paciente durante al menos 15 a 30 minutos tras la inyección. 
• En escenarios de vacunación contra COVID con vacunas de ARNm, se han reportado tasas de anafilaxia muy bajas, del orden de pocos casos por millón de dosis. 
• Algunos componentes de las vacunas pueden actuar como excipientes potencialmente alergénicos, como el polietilenglicol (PEG) o el polisorbato. En casos de hipersensibilidad conocida a esos compuestos, se requiere evaluación previa.
• En pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas graves a una vacuna o a alguno de sus componentes, esa vacuna puede estar contraindicada permanentemente. 

Por ejemplo, el documento de la revista Revista Alergia señala que todas las inmunizaciones tienen potencial para desencadenar anafilaxia, aunque ocurre con muy baja frecuencia. 

Contraindicaciones y precauciones

Las contraindicaciones dependen del tipo de vacuna (viva atenuada, inactivada) y de las características del paciente. En general:

Contraindicaciones permanentes

• Reacción alérgica anafiláctica previa a una vacuna o a un componente de la misma. 
• Encefalopatía de etiología desconocida dentro de los 7 días posteriores a una vacuna con tosferina – en vacunas que contienen ese componente, podría contraindicar futuras dosis con componente de tosferina. 
• Inmunodeficiencia grave (dependiendo del tipo de vacuna, especialmente para vacunas vivas atenuadas). 
• Antecedente de invaginación intestinal (para vacunas de rotavirus). 

Contraindicaciones temporales

• Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre (esperar hasta recuperación). 
• Embarazo (para vacunas vivas) — la mayoría de las vacunas vivas están contraindicadas durante el embarazo; las vacunas inactivadas pueden administrarse si están indicadas. 
• Inmunosupresión (para vacunas vivas) — en muchos casos se evitan vacunas vivas en pacientes inmunodeprimidos, o bien se valoran caso por caso. 

Otras precauciones pueden incluir monitoreo especial en personas con antecedentes neurológicos, trastornos neurológicos estables o enfermedades crónicas.

Casos especiales y consideraciones de administración pesada

En ciertas condiciones, aplicar múltiples vacunas (combinadas o no) puede plantear retos adicionales. Aquí algunos puntos a tener en mente:

Pacientes con enfermedades crónicas o inmunosupresión

• En inmunocomprometidos, la respuesta a la vacuna puede ser menor; algunas vacunas pueden no tener la misma eficacia, o requerir dosis adicionales o refuerzos. 
• Para vacunas vivas, hay un riesgo mayor en personas con riesgo de replicación uncontrolled del agente vacunante. Por ello, muchas vacunas vivas están contraindicadas en pacientes inmunodeprimidos. 
• Aun así, las vacunas inactivadas o subunidades suelen ser seguras y recomendadas en muchas personas con enfermedades crónicas controladas (como diabetes, enfermedades cardíacas, etc.).

Personas con historia alérgica severa

• Si el paciente ha tenido anafilaxia previa a un componente de vacuna, esa vacuna u otras que contengan ese componente quedan contraindicadas. 
• En algunos casos con alergias desconocidas o sospechadas, puede realizarse una evaluación con un alergólogo, pruebas cutáneas o de laboratorio (según el componente alergénico sospechoso) para valorar el riesgo. 
• La vacunación, cuando se decide llevarla a cabo en individuos con mayor riesgo, debe realizarse en entornos preparados para manejar reacciones graves, con equipo y personal entrenado en manejo de anafilaxia (epinefrina, oxígeno, soporte). 
• Extender el periodo de observación postvacunación es una práctica habitual en estos casos (por ejemplo 30 minutos en vez de 15). 

Cantidad de antígenos / “sobrecarga” en sujetos vulnerables

Algunas personas preguntan si administrar muchas vacunas combinadas o múltiples dosis simultáneas puede “sobrecargar” el organismo, especialmente en personas sensibles, niños pequeños, ancianos o con condiciones médicas. Si bien la teoría de sobrecarga inmune es poco sustentada en la práctica clínica, hay algunos puntos de precaución:

• Los esquemas combinados deben evaluarse clínicamente para asegurar que cada antígeno genere una respuesta adecuada sin disminuir la eficacia de los demás. 
• En población extremadamente frágil, con enfermedades graves o recién nacidos prematuros, puede haber mayor riesgo de eventos adversos, por lo que se valorará cuidadosamente el calendario vacunal.
• En general, el sistema inmune humano está expuesto constantemente a innumerables antígenos (microbios, alimentos, etc.), por lo cual la carga de vacunas bien diseñadas representa una fracción muy pequeña.

La vacunación combinada permite administrar en una sola inyección múltiples antígenos, lo que reduce el número de dosis necesarias y simplifica la logística sanitaria. Cuando las vacunas combinadas han sido formuladas y evaluadas adecuadamente, su perfil de seguridad e inmunogenicidad suele ser similar al de las vacunas individuales. No obstante, hay riesgos—aunque muy bajos—como la anafilaxia, especialmente en personas con antecedentes de reacciones alérgicas. 

Las contraindicaciones (por ejemplo, alergia severa a componentes, inmunodeficiencia grave, ciertos trastornos neurológicos) deben considerarse cuidadosamente. En pacientes con condiciones especiales (inmunosupresión, enfermedades crónicas, historia alérgica), la vacunación combinada debe planearse con precaución, monitorización más prolongada y en entornos seguros. En líneas generales, cuando está bien regulada y supervisada, su beneficio de prevenir varias enfermedades supera los riesgos muy bajos.

Referencias:

Lagos, M. (2020). Respuesta inmune y alergia a vacunas. Revista (…). ScienceDirect

Mawson, A. R. (2020). Multiple vaccinations and the enigma of vaccine injury. PMC. PMC
Halsey, N. A., et al. (2001). Combination Vaccines: Defining and Addressing Current Challenges. Clinical Infectious Diseases. Academic Oxford
Plotkin, S. A. (2024). Why Combination Vaccines Are Necessary. The Pediatric Infectious Disease Journal. Lippincott
Mondelli, M. U. et al. (2023). Does co-administration of vaccines interfere with immune responses? Journal. ScienceDirect
“Simultaneous Administration of Multiple Vaccines – Red Book.” (s.f.). AAP. Publicaciones AAP
“Contraindicaciones de las inmunizaciones.” (s.f.). Vacunasaep.org. vacunasaep.org
“Vacuna combinada y seguridad: revisión sistemática y metanálisis.” (2022). Vaccines (Liu, B. et al.). MDPI
ACAAI / CDC. (2021). Actualizaciones sobre reacciones alérgicas a vacunas COVID-19. ACAAI Patient